OAP cardiogénique

DÉFINITION

OAP cardiogénique = insuffisance respiratoire aiguë par insuffisance cardiaque gauche. Inondation des alvéoles pulmonaires par un transsudat, conséquence d’une élévation de la pression auriculaire gauche.

POINTS IMPORTANTS

Lors d’un OAP cardiogénique, la vie du patient est menacée, l’hospitalisation en urgence nécessaire. Les explorations diagnostiques et le Traitement doivent être mis en œuvre simultanément !

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

• Début brutal, souvent nocturne – Polypnée intense + orthopnée + angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses
• Insuffisance cardiaque ou cardiopathie connue, la plupart des cas

Examen clinique de l’OAP cardiogénique

• Assis au lit + cyanose des extrémités + sueurs profuses
• Crépitants bilatéraux >aux bases avec -MV, ronchi bilatéraux en cas d’inondation de tout l’arbre bronchique
• Tachycardie, BDC assourdis, galop sommation, SS apexien (IMf)

Examens complémentaires

SpO2 et GDS: SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie

ECG 12 dérivations: tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes d’HVG, signes d’ischémie ou d’IDM.

• Un ECG normal doit faire reconsidérer le diagnostic d’OAP cardiogénique !

RP:

• redistribution vasculaire aux sommets,
• opacités alvéolaires ou interstitielles souvent bilatérales mais parfois asymétriques,
• épanchements pleuraux.
• CDM peut être absente !

Biologie

• BNP ou NT-pro BNP,
• enzymes cardiaques,
• GDS artériels,
• ionogramme sanguin,
• urémie, créatininémie,
• enzymes hépatiques,
• numération sanguine,
• P et TCA, bilan thyroïdien.

BNP <100pg/mL ou un NT-pro BNP < 300 pg/mL doit faire reconsidérer le diagnostic d’OAP cardiogénique !

• ECT à faire immédiatement en cas de choc: confirmation diagnostique, orientations étiologiques et pronostiques

PIÈGES

Formes cliniques moins typiques:

Forme frustre

Pseudo-asthme cardiaque

• > 65 ans sont une ICG jusqu’à preuve du contraire !

OAP hémoptoïque

Diagnostics combinés: l’OAP cause/conséquence d’une décompensation de BPCO ou d’une infection respiratoire basse.

Recherche de facteurs déclenchants

• Ischémie myocardique, arythmie, Traitement inotrope négatif (bb, anti-arythmique), poussée TA, rarement rupture cordage valve mitral
• Surcharge hydrosodée : sel / arrêt diurétiques,
• Insuffisance rénale
• Infections: trachéo-bronchite, pneumonie, grippe, endocardite
• Anémie, carence en vitamine B1 (thiamine), dysthyroïdie

PRONOSTIC

La mortalité intra-hospitalière de 5 à 10 %

Signes de gravité => avis spécialisé,transfert en soins intensifs

Gravité respiratoire:

• sueurs profuses,
• cyanose,
• SaO2 < 85 % en air ambiant,
• acidose métabolique,
• épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie

Gravité circulatoire:

• PAS < 85 mmHg, choc cardiogénique. La mortalité intra-hospitalière en cas de choc cardiogénique est de 40 à 60 %
• Absence d’amélioration rapide (< 1 H) sous Traitement
• Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse

TRAITEMENT

À débuter sans attendre les résultats des examens !

Calmer l’orthopnée et l’angoisse, restaurer et maintenir une bonne oxygénation (SaO2 s 96 %) et une PAS entre 85 et 110 mmHg sans signe de choc.

Aux urgences

• Position assise, jambes pendantes
• O2nasal  (6-10 L/min) ou masque à HC (15 L/min). Signes de gravité, envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique
• En attendant VVP, Natispray-fort®  ,2-5 bouffées
• 2 VVP, sérum glucosé 5% à débit faible avec 2 Kcl
• En cas d’insuffisance rénale 125 à 250 mg de LASILIX ^©  furosémide ou 3 à 6 mg de BURINEX ^© bumétadine en 15 minutes.

• Sondage vésical absence de miction au delà de 30 minutes de prise en charge ou en cas de signes de gravité.
• EER réservée aux patients ne répondant pas aux diurétiques
• Vasodilatateurs en cas de PAS >110 mmHg:
• Nitronal®, ½ vie 3-5 min de 0,5 à 5 mg/h,
• Risordan® , ½ vie 30-90 min de 1 à 10 mg/h IV au PSE.
• Agent inotrope positif en cas de choc ou de PAS
• dobutamine  5 à 10 µg/Kg/min IV au PSE.
• Agent vasoconstricteur avis spécialisé, pour état de choc avec hypotension artérielle résistant à la dobutamine: noradrénaline.
• La dopamine  ne doit plus être utilisée comme Traitement du choc cardiogénique !
• Vitamine B1: 1 g en perfusette sur 15 minutes. Protection de la lumière.

• Opiacés en cas de douleur angineuse, CI en cas d’hypoventilation alvéolaire:
• chlorure de morphine  titré (0,5 à 1 mg par voie sous-cutanée ou IV) en association avec un antiémétique
• Anticoagulation pour la prévention des thromboses veineuses profondes

Traitement des facteurs déclenchants

Ischémie myocardique

anticoagulation curative, antiagrégation plaquettaire et revascularisation coronaire (chimique ou mécanique)

Poussée hypertensive

• privilégier les Traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces patients sont souvent déjà déshydratés.
• L’ajout d’un second antihypertenseur IV au PSE est parfois nécessaire
• nicardipine – Loxen® 
• ou urapidil Eupressyl® 

AC/FA

• corriger les anomalies ioniques,
• ralentir la fréquence cardiaque (digoxine IV sauf CI),
• anticoaguler à dose curative et envisager une cardioversion électrique en cas d’état hémodynamique trop précaire

Valvulopathie

Chirurgie cardiaque ou Traitement percutané

ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

•  
• Surveillance rapprochée des fonctions vitales aux urgences à la phase initiale et en USIC ou en réa en cas de signes de gravités:
• FC et RC, FR et SpO2 en continu /24 premières H. PA, diurèse et état de conscience horaires au début
• Bilans sanguins rapprochés: fonction rénale, ionogramme sg avec surveillance kaliémie phosphorémie magnésémie
• ECG, RP et échocardiographie selon l’évolution
• Cathéter artériel systémique à réserver aux patients avec un OAP résistant au Traitement initial,une hTA ou des signes de choc
• Surveiller apparition infection respi basse compliquant un OAP

ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

• Une amélioration généralement obtenue après 30 à 60 minutes
• Signes de gravité, transfert en USI cardiologiques ou en réanimation.En cas d’amélioration clinique, l’hospitalisation doit se poursuivre en médecine ou en cardiologie.